明发国际娱乐注册送体验金:护理交班报告规范

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兖州区中医院 护理交班报告书写规范 病区护理交班报告是由主班或责任护士书写的书面交班报 告,其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。

通过 阅读病区交班报告,护士可全面掌握整个病区的患者情况, 明确需继续观察的问题和实施的护理。

为加强护理文书书写规范,提高病区质量管理,根据全院各 科室护理交班报告的现状,制定如下交班报告书写要求,此项将 作为护理部每月护理质量检查内容之一, 请各护士长带领科室护 士学习并实施。

(一)楣栏的填写 填写楣栏上所列项目:年、月、日,原有病人数、入院、出 院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数及科室。

(二)书写顺序 (1)先写离开病区的病人数(出院、转出、死亡) ,并注明 诊断、离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。

(2)进入病区的病人数(新入院、转入) ,注明时间由何科 或何院转来。

(3)病区内本班次重点护理的病人,即手术,分娩,危重及 有异常情况的病人。

(4)书写报告顺序,首先写明体温、脉搏、呼吸、血压情况 及入院、转入、手术、分娩时间,然后再交主要病情,治疗及护

理情况。

(5)同一栏内的内容,按时间及床号先后顺序书写报告 (三)书写交班的内容: 1. 出院、转出、死亡患者 出院者写明离院时间;转出者注 明转往的医院、科室及转出时间;死亡者简要记录抢救过程及死 亡时间。

2. 新入院及转入患者 应写明入院和转入的原因、时间、主 诉、主要症状、体征、既往重要病史(尤其是过敏史) ,存在的 护理问题,给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注 意的事项。

3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 , 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理, 下一班需重点观察和注意的事项, 使用危重护理记录单的患者, 交班内容可简单总结本班情况 (或简化为详情见危重护理记录) , 但须交待下一班需重点观察和注意的事项。

4. 手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药 情况等。

当天手术患者需写明种类、手术名称、清醒时 间,回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。

5. 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或 腹部切口及恶露情况等;自行排尿时间;新生儿性别及评分。

6. 特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、 护理观察要点及 注意事项。

特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备

及观察要点等。

7. 外出请假的患者,记录请假时间、去向、医生意见及告知 内容等。

8. 老年人、 小儿及生活不能自理的患者和有其他特殊异常情 况时要注意严格交, 应报告情绪或行为异常及生活护理情 况,如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。

9. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工 整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;错别字可在字 体上划双斜线,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。

10. 此外,还应报告上述患者的心理状况和需要者重点 观察及完成的事项, 交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检 查等。

夜间记录还应注明患者的睡眠情况。

(四)书写要求 1. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。

2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。

3. 字迹清楚、 不得随意涂改、 粘贴, 日间用黑色中性笔书写, 夜间用红色中性笔书写。

4. 填写时,先写床号、姓名、诊断(中西医诊断) ,后报告 生命体征(T、P、R、BP)并注明测量时间,再简要记录病情、 治疗和护理情况。

3 岁以下患儿,新入首次记录 TPR,以后只记 录 T 即可。

5. 对新入院、转入、手术、分娩患者,在诊断的下方用红笔 分别注明“新” 、 “转入” 、 “手术” 、 “分娩” ,危重患者用红笔做 “※”标记。

每个患者情况记录之间应留有两个空格。

6. 根据交班内容的多少,可于交班前 1 至 1.5 小时书写,写 完后注明页数(电子版)并签全名。

7. 记录时间均采用 24 小时制,精确到分钟,个位数时前面 加 0。

8.护士日夜交班报告在科室保存 1 年(使用电子版的必要时 打印并保存) ,不纳入病案保存。

2017/11/28 护理部

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